根据国家医保局住院模型大数据分析线索，德阳市两家医疗机构困难人群住院率畸高，存在基金风险。德阳市医疗保障局结合大数据模型线索指向，对相关医疗机构开展专项检查。检查发现相关定点医疗机构存在虚构医疗文书、伪造报告等方式欺诈骗保以及其他一般违法违规使用医保基金的问题。现将相关案例通报如下：
罗江民安医院
根据国家医保局住院模型大数据分析线索，德阳市医疗保障局成立专项检查组于2024年8月对线索指向的罗江民安医院开展检查。发现该院存在以下问题：
1.涉嫌虚构医疗服务项目骗取医保基金，如医院实际未做B型钠尿肽测定、心肌三项检验（血清肌红蛋白测定、血清肌酸激酶-MB同工酶测定、血清肌钙蛋白I测定)但出具虚假报告并收取检验费用；
2.进销存管理不规范，如注射用环磷腺苷进销存比率78.15%、B型钠尿肽测定试剂进销存比率127.5%；
3.不合理用药，如无指征为患者使用倍他司丁；
4.违反“七吻合”，如某患者氧气吸入有医嘱无记录、某患者有肺功能测定收费无检查报告；
5.高套病种诊断，如呼吸道感染患者高套诊断为慢性阻塞性肺疾病。
共涉及违法违规医保金额5.35万元（其中欺诈骗保涉及1.49万元）。目前，罗江区医保部门已责令退还全部违法违规使用医保基金，解除该院医保服务协议，对涉嫌欺诈骗保问题启动行政处罚程序。同时将相关问题移交公安、卫健等部门处理。
中江民瑞医院
根据国家医保局住院模型大数据分析线索，德阳市医疗保障局成立专项检查组于2024年8月对线索指向的中江民瑞医院开展检查。发现该院存在以下问题：
1.重复收费，如：收取“腰椎椎间植骨融合术”费用时重复收取“腰椎间盘摘除术”费用；
2.串换收费，如将血浆纤维蛋白原测定及仪器法加收串换为血小板纤维蛋白原受体检测收费；
3.过度检查，如对诊断中无腰椎间盘突出症、腰臀腿软组织损伤等患者过度开展红外热像检查；
4.降低入院指征。
共涉及违规医保金额共计21.18万元。医保部门已依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，对该院作出如下处理：约谈该院负责人，责令医院立即进行整改，追回医保基金21.18万元，处违约金25.46万元，行政罚款5.87万元。
举报有奖
医保基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，定点医药机构应心存敬畏，切实规范行为，合法合规使用医保基金。大数据时代，任何违法违规行为都会永久留痕，德阳市医保局将始终保持“零容忍”的鲜明态度，不断运用大数据手段，深入发动医保基金社会监督，严厉打击各类欺诈骗保行为。欢迎社会各界和广大群众积极举报违法违规使用医保基金行为，医保部门查实后将按规定予以奖励，最高奖励20万元。